Annonce de déménagement dans la commune

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Ancienne adresse dans la commune d'Ursy *

NPA Localité *

Date du déménagement *

Nouvelle adresse *

NPA Localité *

Nombre de pièces, étage et situation (gauche/droite) ou numéro de logement *

Occupant précédant (si connu)

Nouveau statut *

locataire

propriétaire

Le changement d'adresse concerne également les personnes suivantes :

En cas de séparation

Séparation de fait

Séparation légale

Date de séparation

Enfants scolarisés

oui

non

Je suis propriétaire d'un chien *

oui

non

Relevé du compteur d'eau (uniquement si propriétaire)

Numéro de téléphone de la personne de contact *

E-mail de la personne de contact *

Remarque

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